НОЯБРЬ/2019 № 157
А. В. Протопопов, д. м. н., профессор, руководитель Регионального сосудистого центра Красноярской краевой клинической больницы

А. В. Протопопов, д. м. н., профессор, руководитель Регионального сосудистого центра Красноярской краевой клинической больницы

На сегодняшний день тысячам людей в Красноярском крае показано ангио- или кардиохирургическое вмешательство, по крайней мере – консультация опытного кардиохирурга. Однако страх перед операцией, сохранившийся в сознании большинства пациентов, — с одной стороны, и неоправданный консерватизм врачей — с другой, тормозят развитие наиболее эффективных — хирургических методов лечения сердечно-сосудистой патологии. В том числе и в нашем крае. Отдельный разговор, конечно, о пока еще ограниченных возможностях краевой ангио- и кардиохирургии.

Отказ от кардиохирургической операции, отсрочка ее даже на неделю (а в экстренных случаях счет идет на минуты) способны привести не просто к ухудшению качества жизни, а чаще всего – к тяжелой инвалидизации или смерти больного.

За последние 10-15 лет подходы к лечению кардиологических больных изменились кардинальным образом. Мировые клинические исследования показали, что медикаментозные препараты не столь эффективны в профилактике и лечении сердечено-сосудистых заболеваний и продлении срока жизни пациентов, как считалось ранее.

Даже при самой тщательно подобранной (с учетом 3-4-х групп препаратов)  лекарственной терапии и соблюдении пациентами всех рекомендаций врача, в течение первых 3-х лет до 40% больных ишемической болезнью сердца все же подвергаются хирургическим вмешательствам по восстановлению проходимости коронарных артерий.

Сегодня восстановить кровоснабжение мышцы сердца можно двумя  способами: операцией аорто-коронарное шунтирования (АКШ), либо малоинвазивным внутрисосудистым методом восстановления проходимости артерии (стентированием).  И современная медицина здесь стремится к наименьшей травматизации.

- Алексей Владимирович, но почему же мы так отстали от Европы?

- В России  модель фармакологической медицины превалировала слишком долго. Для усовершенствования инвазивных методов  сдерживающим фактором выступала якобы их «высокая затратность». Однако целый ряд международных многоцентровых исследований доказал, что хирургический подход экономически более рационален, т.к. снижает количество повторных госпитализаций и, что важно, медикаментозных препаратов назначается меньше. Главное, что не только для госбюджета, но и для самого пациента это большая экономия.

Евгений Иванович Чазов называет в числе причин, и я с ним согласен, – плохую дисциплинированность пациентов. «Наши люди» не любят ходить к врачам, тянут свои болезни до последних стадий, когда вмешиваться уже весьма проблематично и часто смертельно опасно.

Вдумайтесь – после первичного лечения в стационаре на рекомендованную консультацию к врачу приходят не более 12% (!) больных. Причина? Позднее развитие в стране технологий сердечно-сосудистой хирургии, малая доступность центров помощи таким больным. Скажу проще – очереди в поликлиниках и то, что трудно попасть на прием к узкому  специалисту.

Выход? Чтобы создать дисциплину здоровья для каждого человека – нужно сначала создать условия, чтобы ему самому хотелось посещать лечебные учреждения амбулаторного профиля.

- Полагаю, что развитию кардиохирургии будет способствовать разворачивающийся сейчас процесс модернизации здравоохранения. Хотелось бы, конечно, чтобы все это двигалось быстрее…

- По частоте хирургических вмешательств, спасающих людям жизнь, мы в десятки раз отстали даже от далеко непередовых стран Европы из бывшего социалистического лагеря, не говоря уже о США, Германии, Франции. Замечу, что по результатам переписи населения нас опять стало  меньше – популяция уменьшается. Понятно, все это заставило правительство обратить особое внимание на кардиохирургию, на сердечно-сосудистые заболевания как основную причину высокой смертности.

Для того, чтобы довести российские технологии до мирового уровня усилено текущее финансирование медицины. Акцент на точечные центры, на базе которых можно эффективно развивать систему передового здравоохранения.

- Что вы имеете в виду?

- В Красноярском крае все большее внимание уделяется первичному звену здравоохранения, где врачи напрямую приближены к пациенту. Даже в самом отдаленном селе нашего большого региона человек должен знать, куда обратиться, знать подробный маршрут к технологически более совершенному этапу лечения. Поэтому доступность лечения – главный приоритет модернизации здравоохранения.

- А есть ли примеры такой доступности?

- Есть. Но несколько слов для прояснения ситуации. В крае не хватает врачей – примерно 5 тысяч специалистов. Дефицит кадров в масштабе страны составляет 30%  в городе и 70% – в сельской местности. И география региона привносит дополнительные трудности в развитие специализированных видов медицинской помощи.

Поэтому с целью повсеместного выявления больных с риском сердечно-сосудистых заболеваний уже с этого года реализуется проект «ЭКГ по телефону». Вероятно большинству жителей Красноярска такая технология хорошо известна на примере деятельности клиники «Центр Современной Кардиологии».

- Расскажите подробнее, что это дает пациенту и что – врачу?

- Устройствами для передачи «ЭКГ по телефону» будут оснащены машины скорой помощи, центральные районные больницы. Скоро доступ к опытным кардиологам краевого центра для их пациентов станет реальностью. И это хорошо.

Такая диагностика проста и доступна для людей, а нам позволит провести масштабный скрининг сердечно-сосудистых заболеваний. Конечный результат программы – снижение смертности.

Мы также планируем увеличить число оперативных вмешательств. В первую очередь они показаны больным с ишемической болезнью сердца, другими периферическими заболеваниями сосудов конечностей, мозга, почечных артерий. Сегодня большинство из них не доходят до специалиста, элементарно не могут пробиться… Причина? Нет первичных дагностических тестов, которые бы четко указывали, что помощь ангио- или кардиохирурга необходима.

- Однако опытный кардиолог может и без тестов понять, что больному требуется хирургическое лечение. Как Вы считаете?

- Может. Но ведь мы не в состоянии посадить «опытного кардиолога» в каждом селе… Ответим честно, куда поедет молодой врач? В клинику с современным оборудованием и технологиями или туда, где только капельницы, шприц и таблетки? Сосредоточив силы в специализированных центрах, с помощью «ЭКГ по телефону» мы начали проводить качественную и доступную диагностику на местах.

Разработан маршрут больных к тому уровню медицинской помощи, с которого они попадут на специализированное лечение. Напомню, что к сегодняшнему дню наш новый Федеральный кардиоцентр выполнил тысячу операций, Региональный сосудистый центр в Краевой больнице – в 1,5 раза больше.

Совместный труд позволит нам наконец выполнять тот объем оперативных вмешательств, который необходим в крае. А это как минимум, 8500 операций ежегодно. С нелеченными в прежние годы больными, думаю, число это приближается к 10 тысячам. Только при таком уровне хирургической активности мы окажем влияние на снижение смертности в регионе и стране.

- Теперь о предоперационном обследовании. Какие базы готовы на сегодняшний день?

- В первую очередь это Краевая клиническая больница. Существует госзаказ на 7500 специализированных диагностических методик – коронарографий, однако в прошлом году мы, хотя и работали в три смены, своими мощностями смогли провести только 4,5 тысячи. Теперь мы привлекли еще две базы – городская больница №6 (где установлен ангиографический аппарат) и Сибирский клинический центр.

Есть стремление проводить коронарографию по полису ОМС. Сделав 12 тысяч обследований, можно набрать 5-6 тысяч пациентов. Думаю, по итогам года вместе с Федеральным кардиоцентром мы выйдем на уровень 6-6,5 тысяч операций. Этого конечно недостаточно, но все-таки в масштабах края это будет значимый результат.

- Как преодолеть накопившуюся за годы привычку «не высовываться», делать так, как было и есть?

- Всеподавляющую инерцию как населения, так и врачей можно преодолевать в том числе и административным путем — стимулируя мотивацию и жестко контролируя выполнение работы (графики и отчеты). К примеру, врачам первичных сосудистых центров за инициативу и интенсификацию работы положены надбавки.

Что касается населения, конечно же, надо утроить усилия по пропаганде здорового образа жизни, достижений российской и краевой медицины, в том числе и через Вашу газету. Надо показывать возможности современной кардиохирургии, чтобы пациент уверовал в них.

- Яркий пример тому — проведенные Вами в апреле уникальные операции на аортальном клапане.

- Давайте об этом попозже. По эффективности к кардиохирургическому вмешательству приравнивается тромболизис у больных острым инфарктом миокарда — подведение специальных лекарственных препаратов непосредственно к тромбу, обтурирующему сосуд, с последующим растворением этого тромба и восстановлением кровотока в коронарной артерии.

- Если такое вмешательство проводить в первые часы развития инфаркта или инсульта, мы сможем спасти тысячи жизней. Надо завести современную антитромботическую терапию на уровень скорой медицинской помощи, чтобы пациент получал своевременное лечение уже по ходу транспортировки — прямо в машине.

Вторая наша задача — внедрить ангиографические комплексы на базы межрайонных центров. Конечно, обучение современным знаниям работы с ними ляжет прежде всего на плечи специалистов нашего центра.

- Стентирование? Что это и для кого?

- Из всего блока ангиохирургических операций важнейшими являются шунтирование и стентирование. Стент – внутрисосудистый каркас,  тончайшая сеточка, покрытая полимером, препятствующая сужению просвета сосуда и образованию бляшек. Стентирование позволяет эффективно и безопасно восстановить кровоток сосудов – и не только в сердце.

- Однако есть вероятно случаи, когда необходимо именно шунтирование?

- Безусловно. Шунтирование — это единственный метод, когда можно помочь при сочетанной патологии коронарных артерий и клапанов, сниженной насосной функции сердца. Но все же стентирование по сравнению с АКШ — менее агрессивное вмешательство.

- Что еще важно для снижения краевых показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний?

- Реабилитация больных после ангио- и кардиохирургических операций. Плохо, что таким больным у нас в крае можно восстановиться только в санаториях «Загорье» либо «Енисей». Этого недостаточно.

Комплексный подход поможет переломить тенденцию повышения смертности, так как сердечно-сосудистые заболевания — основные среди  этих причин. Стабилизации мы сможем достичь, я надеюсь, через 3-4 года, когда накопится положительный эффект модернизации, популяционно значимых объемов оперативных вмешательств. Однако, пока  у нас нет  значимого количества операционных вмешательств. Критический минимум — 8 тысяч, а в крае, как помните, за прошлый год проведено только 4 тысячи таких операций.

- Но можно и в городе проводить лечебно-реабилитационные мероприятия…

- Разумеется. И вот пример – ударно-волновая терапия (УВТ). При инфаркте миокарда и возможных осложнениях после него артериальный кровоток восстанавливает хирургическое вмешательство. Но для дальнейшей реабилитации больных необходимо нормализовать и поддерживать на должном уровне микроциркуляцию в самой сердечной мышце. При УВТ микрососуды разрастаются в пораженных участках миокарда, постепенно возвращая человека к нормальной жизни.

В университете Тохоку, что в Японии, УВТ у больных начинают применять со второго дня заболевания инфарктом миокарда, добиваясь дополнительной стабилизации состояния пациента. Эту технологию я часто видел в московских больницах, в нашем городе второй год ее успешно применяют в клинике «Центр Современной Кардиологии». К сегодняшнему дню там накоплен уже приличный опыт, работают хорошие специалисты и результаты достойные.

Это еще один пример, когда пациентам  стали доступны современные высокоэффективные технологии.

- И все-таки расскажите, хотя бы кратко, о тех уникальных апрельских операциях?

- Еще 10 лет назад выполнение хирургического вмешательства на клапанах сердца через внутрисосудистый доступ было фантастикой. Но уже 4 года как они проводятся в мировой практике в различных клинических центрах. Начало разработкам было положено в бывшей Югославии, а первый клапан таким способом поставил французский хирург.

Клиник, где выполняются такие вмешательства, пока что очень немного даже в развитых странах, и к гордости красноярской медицины 5 таких операций  в прошлом месяце мы провели в Краевой Больнице. Технике выполнения этих операций обучались в Швейцарии. Такие вмешательства позволяют вернуть к нормальной жизни тех пациентов, которые даже по современным канонам считаются неоперабельными. С внедрением этого способа в широкую практику мы «закрываем» примерно 30% неоперабельных больных!

- О каких болезнях идет речь?

- Атеросклероз и ревматизм, поражение аортального клапана – когда он перестает правильно функционировать. Можно оперировать и открытым доступом – через стернотомию (распил грудины). Но увы, не все пациенты переносят такие травматичные вмешательства, ведь 30-40% из них — возрастные больные, и им операция вовсе не показана из-за высокой вероятности летального исхода, вследствие тяжести состоянию.

А вот внутрисосудистое вмешательство гораздо более щадящее и не сопряжено с таким риском. Операцию можно проводить под местным наркозом или неглубокой общей анастезией. Разрез делается минимальный — в паху, или инструмент вводится пункционным путем.

Прооперировав 5 пациентов (а были отобраны сложные, возрастные больные), мы получили удовольствие и от проделанной работы и, что важнее, от ее резтультатов. Все пятеро уже выписаны, их самочувствие удовлетворительное или хорошее, причем для одного больного хирургическое лечение действительно было вопросом жизни и смерти.

- Каким Вам видится взаимодействие с недавно открывшимся Федеральным кардиоцентром?

- Конечно же, с появлением второго специализированного учреждения ангио- и кардиохирургическое лечение стало гораздо доступнее. У нас правильно распределены потоки пациентов: Региональный сосудистый центр в Краевой больнице направлен на оказание, прежде всего, экстренной помощи больным с острыми симптомами инфаркта и инсульта, другими сосудистыми катастрофами. Такую помощь оказывают только в считанных клиниках — где есть соответствующая техника.

Федеральный кардиоцентр оказывает помощь в плановом порядке: сердечно-сосудистая хирургия, стентирование, открытая кардиохирургия и помощь при нарушениях ритма сердца.

- Кто решает, куда направлять больных? Врачи скорой помощи?

- Порядок определен приказами министерства здравоохранения. Да, здоровая конкуренция важна, но ее пока нет. С сегодняшними показателями сердечно-сосудистых заболеваний работы в крае хватит всем.

Беседовал В. Киселев

Фото О. Бринь, М. Демьянчук


Поделиться в соц. сетях



  • Аптеки-партнеры

  • Метки